BARMER GEK Pflegereport 2011: Zusätzliche Betreuungsleistungen werden zunehmend angenommen - weitere Steigerung ist aber möglich, Ansprüche nicht verschenken!
Im Rahmen einer Befragung von 2.768 BARMER GEK-Versicherten, welche berechtigt waren zusätzliche Betreuungsleistungen im Rahmen der Pflegeversicherung zu erhalten, wurde u. a. ermittelt, wie diese Angebote von den Nutzern bewertet werden: Dabei zeigte sich, dass diese Hilfen "weit überwiegend als entlastend" (je nach Angebot: 77 - 81 %) sowie als "qualitativ gut" (69 - 79 %) eingeschätzt wurden! Auffallend war allerdings, dass nur "weniger als die Hälfte der Befragten" angeben konnten, dass bei ihnen selbst dieser (real vorhandene) Leistungsanspruch vorhanden sei! Es besteht hier also durchaus noch ein erheblicher Aufklärungsbedarf...
Nachfolgend werden die gesetzlichen Grundlagen zur Inanspruchnahme dieser zusätzlichen Betreuungsleistungen dargestellt.
Anspruchsgrundlage für zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45 a und § 45 b SGB XI
Die Leistungen der Pflegekasse betreffen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist.
Eine grundsätzliche Anspruchsgrundlage haben
1. Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III
2. Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I (keine Pflegestufe) erreicht,
mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen, oder psychischen Erkrankungen
bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.
Stellt der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK; beauftragt von der Pflegekasse) dies fest, dann steht der pflegebedürftigen Person eine zusätzlich finanzierte Betreuungsleistung zu. Diese geht dann über die ggf. bereits bestehende Anspruchsgrundlage aus einer Pflegestufe I, II oder III hinaus und gilt auch für Pflegebedürftige, die noch keine Pflegestufe haben.
Zur Beurteilung verwendet der MDK die folgenden gesetzlich festgelegte Kriterien:
1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder
Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Anspruch auf Grundbetrag (100.- € monatlich):
Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens eine Störung aus dem Bereich 1 bis 9 feststellt werden.
Anspruch auf erhöhten Betrag (200.- € monatlich):
Wenn bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens eine Störung aus dem Bereich 1 bis 9 festgestellt werden. Darüber hinaus muss zusätzlich eine Störung aus dem Bereich 1 bis 5 oder 9 oder 11 vorliegen.
Der Leistungsanspruch kann jedoch nicht an den Versicherten ausbezahlt werden, sondern nur für zugelassene entlastende Angebote, wie z. B. die psychosoziale Betreuung von JULEMA, in Anspruch genommen werden!
Wenn vom Versicherten, oder dessen Bevollmächtigten, bzw. gesetzlichen Betreuer, eine Abtretungserklärung zugunsten des Leistungserbringers gegenüber der Pflegekasse abgegeben wird, dann kann dieser auch direkt mit dieser abrechnen. Ansonsten muss der Versicherte die Rechnung zunächst selbst bezahlen und kann diese dann zur Erstattung bei seiner Pflegekasse einreichen.
Leistungen, welche während eines Kalenderjahres nicht ausgeschöpft werden, müssen bis zum 30. Juni des nächsten Jahres in Anspruch genommen werden, sonst verfallen sie!
